Ometint el procés de bloqueig, un sol error va provocar una tragèdia irreparable.
A les 3:50 del matí del 26 de novembre de 2025, una línia de producció d'estampació automatitzada de 1.300 tones de l'empresa va experimentar una fallada d'obstrucció. El treballador de manteniment Jiang va entrar a l'equip per netejar i depurar els motlles. D'acord amb les normatives nacionals de producció de seguretat i el sistema de seguretat intern de l'empresa, el manteniment de l'equip ha de seguir completament el procés d'etiquetatge de bloqueig de LOTO: tallar la font d'alimentació principal, desconnectar la font d'energia, penjar etiquetes d'advertència, personal d'operació instal·lant panys de seguretat personal, alliberament de la pressió residual de l'equip i, després, realització de treballs de manteniment.
Tanmateix, els-membres de l'equip del lloc generalment tenien una mentalitat afortunada, només prement el botó d'aturada d'emergència del lloc-sense desconnectar la font d'alimentació principal, bloquejar, penjar un senyal d'advertència de manteniment i no utilitzar cap pany de seguretat LOTO, ganxos de bloqueig d'extensió ni eines de l'estació de bloqueig de gestió. El manteniment va durar una hora, a les 4:45 am, el supervisor de la línia de producció Zhou va restablir l'interruptor principal d'aturada d'emergència i va informar verbalment a l'operador que no engegués temporalment l'equip; a causa del fort soroll de la maquinària del taller i l'obstrucció de la comunicació al lloc-, l'operador va considerar erròniament que el manteniment s'havia completat i va tancar directament la porta de seguretat de l'equip i va iniciar la línia de producció d'estampació.
En aquest moment, Jiang encara es trobava a l'àrea d'operació del motlle de la màquina-eina. L'equip va tancar instantàniament el motlle, generant una gran força de compressió. El personal de manteniment no va tenir temps d'evacuar i va patir una forta compressió mecànica al moment. Després de 120-rescats al lloc, es va confirmar que van morir malgrat els esforços.
-Anàlisi en profunditat: quatre llacunes principals de gestió de LOTO combinades i la línia de defensa de seguretat es va perdre completament.
L'equip d'investigació va dur a terme-investigacions del lloc, va supervisar imatges de vídeo i va interrogar el personal, va resoldre diversos nivells d'infraccions en l'accident, tot apuntant a la fallada sistemàtica del sistema d'etiquetatge de bloqueig LOTO de l'empresa:
Faltava consciència de seguretat dels empleats i habitualment ometen els passos bàsics de LOTO.
L'equip havia format durant molt de temps l'hàbit de violació de "només prémer el botó d'aturada d'emergència, sense etiquetar LOTO". En general, el personal de manteniment creia que la neteja temporal de l'avaria no requeria el procés de bloqueig complicat i no sabia que l'interruptor d'aturada d'emergència només talla temporalment la font d'alimentació, el circuit principal encara estava energitzat i hi havia risc d'arrencada accidental; el taller no va establir una estació de bloqueig de gestió estandarditzada (estació de gestió de panys centralitzada), taquilles de seguretat, ganxos de bloqueig d'extensió per -multi-persona i etiquetes d'advertència amuntegades aleatòriament, cosa que va fer que els empleats hi poguessin accedir, cosa que va fomentar encara més la violació de l'operació.
El sistema de gestió LOTO de l'empresa es va implementar en paper.
L'empresa havia escrit procediments d'operació d'aïllament energètic, però no va dividir els punts de bloqueig exclusius per a cada equip, no va proporcionar prou eines LOTO coincidents com ara ganxos de pany d'extensió, panys d'interruptors i panys de vàlvules per a màquines d'estampació; no hi havia cap estació de treball d'emmagatzematge de pany fixa, el nombre de panys de seguretat era insuficient i no hi havia cap ganxo de bloqueig d'extensió entrellaçat quan diverses persones feien manteniment, no podia aconseguir una-persona-una-pany i bloqueig conjunt.
La formació en seguretat i la-supervisió al lloc estaven completament absents.
La formació especial de LOTO per als empleats nous i antics era només un tràmit, sense pràctica real d'aturar - aïllar - bloquejar - verificar el circuit elèctric. Durant el manteniment del torn de nit, no es va organitzar cap supervisor de seguretat-a temps complet, no hi havia cap mecanisme de confirmació de manteniment unificat entre els equips i només es va utilitzar la transmissió verbal de la informació de l'operació, que era propensa a la desviació de la informació.
Les inspeccions diàries de seguretat no van comprovar els perills d'infracció LOTO.
La inspecció de seguretat del taller només es va centrar en la capacitat de l'equip i mai no va comprovar la implementació del bloqueig en les operacions de manteniment. Per a infraccions greus, com ara el manteniment no assegurat-a llarg termini i la protecció de seguretat, no es van aturar ni avaluar i, amb el temps, es va formar un punt mort de seguretat important.
